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年度盘点|2021心力衰竭和心肌病领域进展年度盘点

   日期:2023-08-12     浏览:60    移动:http://m.uqian.cn/quote/5621.html

*仅供医学专业人士参考

年度盘点|2021心力衰竭和心肌病领域进展年度盘点



心力衰竭(HF)是全球医疗系统和患者面临的一个重大挑战。2021年,在心力衰竭和心肌病领域取得了诸多进展,包括心衰的通用定义和心衰分类、诊断和风险分层、药物治疗以及心衰患者的管理等方面。

近期,European Heart Journal发布了一篇2021心力衰竭和心肌病领域进展年度盘点文章,详细地回顾了2021年度心力衰竭和心肌病领域研究进展和指南更新内容,让我们一起来看看吧!


心力衰竭的通用定义和根据EF值分类;

2021年ESC心力衰竭指南关于HFrEF管理的建议、以及EMPEROR-preserved试验结果


心力衰竭的通用定义和新分类

2021年ESC心力衰竭指南提出全面的心力衰竭的通用定义和新分类。

心力衰竭是一种由心脏结构和/或功能异常导致心衰相关症状和体征,可通过检测利钠肽(NP)水平升高或识别心源性肺淤血或体循环淤血而诊断的临床综合征。

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2021年ESC心力衰竭指南中,根据射血分数水平,将心力衰竭分为4类:

射血分数减低的心衰 HFrEF(LVEF≤40%)、

射血分数轻度减低的心衰 HFmrEF(即EF轻度降低的HF:LVEF 41-49%)、

射血分数保留的心衰 HFpEF(HFpEF ≥50%)、

射血分数改善的心衰 HFimpEF(即患者基线LVEF≤40%,之后LVEF较基线水平增加≥10%,且第二次测量值>40%)。

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此外,心力衰竭的通用定义强调了心衰病情的进展轨迹:对于有持续症状/体征的患者,使用“持续性心衰”代替了“稳定性心衰”的表述;对于心衰症状和体征缓解或既往结构/功能性心脏病缓解的患者,使用“心衰缓解”代替了“心衰恢复”的表述。

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新指南修订了关于心衰阶段的表述,包括4个阶段:


心衰的诊断和风险分层

HFrEF的主要诊断标准仍然是LVEF≤40%。

HFmrEF和HFpEF的诊断标准仍然存在诸多争议。ESC制定了新的诊断标准,其中包括了超声参数、利钠肽指标,如果仍不能明确诊断,则需通过心脏负荷试验和/或有创血流动力学进行下一步评估。

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在病因和诱因复杂的多要素参与疾病中,传统的诊断方法的作用不足。目前已经有一些研究将机器学习(ML)和人工智能(AI)应用到心衰的诊断和风险评估,并评估其是否具有诊断优势。

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影像学和生物标志物:在心衰诊断中,心血管影像学检查主要依靠超声心动图和心脏磁共振(CMR),首选的生物标志物是利钠肽和高敏肌钙蛋白。此外,非心脏组织(如脂肪)的成像也可能与HF表型有关。研究发现下一代基因测序或有助于HF诊断和预后评价。


心衰的药物治疗

2021年ESC心衰指南更新了HFrEF药物治疗的新方案。

新指南推荐方案将?HFrEF 治疗药物从 「金三角」更新为「新四联」,包括ACEI/ARNI、SGLT2 抑制剂(达格列净、恩格列净)、β 受体阻滞剂、MRA,推荐等级为I类。指南建议,对于无禁忌症的 HFrEF 患者都应尽早应用,并尽快滴定到目标剂量。

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近期新发布的ESC HFA共识文件中,明确了与HFrEF治疗相关的9种患者特征,建议根据患者心率、有无心房颤动、症状性低血压、估计肾小球滤过率(eGFR)或高血钾症来制定个性化的治疗方案。

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ACEI

ACEI是心衰预防和治疗中的标准方案。ACEI作为Duchenne肌营养不良症患者心衰预防性治疗的疗效尚不明确。一项法国的大型注.册研究显示,无左心室功能障碍的Duchenne肌营养不良症患者使用ACEI进行预防性治疗,能够预防心衰,并改善患者的生存率。

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ARNI

2021年ESC心衰指南推荐,用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI用于HFrEF患者治疗,给出的推荐等级为I类推荐;

此外,新指南认为,对于既往未使用过ACEI的HFrEF患者,可优先考虑启用沙库巴曲/缬沙坦(IIb类推荐)。

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PARADIGM-HF试验中,启用沙库巴曲/缬沙坦治疗,即使滴定至目标剂量,也不会导致其他指南推荐的药物治疗中断或剂量减少,并且与较少的MRA停药有关。在真实世界研究的HFrEF患者中,沙库巴曲/缬沙坦有效、安全,具有良好的耐受性。此外,PARAGON-HF研究结果显示,沙库巴曲/缬沙坦对治疗HFpEF的顽固性高血压有效。

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在PROVE-HF试验中,HFrEF患者在启用沙库巴曲/缬沙坦治疗后,32%的患者6个月内EF值提高至35%以上,62%的患者12个月内EF值提高至35%以上。在心肌梗死后远期合并无症状左心室收缩功能障碍患者中,沙库巴曲/缬沙坦(与缬沙坦相比)没有明显的逆转重构作用。

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PARALLAX试验将确定沙库巴曲/缬沙坦能否改善EF>40%的心衰患者的NT-proBNP水平、运动能力、生活质量和症状负担。

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SGLT2i

随着研究的深入,SGLT2i正迅速成为治疗各类心脏疾病、代谢疾病和肾脏疾病的“万能药”。

在HFrEF患者治疗方面,DAPA-HF、EMPEROR-Reduced试验均验证了SGLT2i在HFrEF患者中的获益:

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在HFpEF的治疗方面,SGLT2i的疗效取得有效进展。

EMPEROR-Preserved研究表明,恩格列净减少了HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的主要复合终点,中位随访26个月,在主要终点事件方面,恩格列净和安慰剂组分别为13.8%和17.1%(HR 0.79;95%CI 0.69-0.90;P < 0.001)。在减少心衰住院方面,恩格列净非常有效,但全因死亡率没有减少。

PRESERVED-HF研究表明,达格列净可改善HFpEF患者的症状及体力活动限制。研究纳入324例LVEF≥45%的心衰患者,主要研究终点为堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)临床总评分。与安慰剂相比,达格列净治疗组患者在12周时的KCCQ总症状评分(效应量5.8分,P=0.003)和体力活动限制评分(效应量5.3分,P=0.026)均更高,次要终点6min步行试验结果也显著高于安慰剂组(效应量20.1m,P=0.007)。

达格列净治疗HFpEF的DELIVER试验的结果也即将公布。

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在肾脏疾病方面,2021年发布的SCORED试验(索格列净vs安慰剂)显示,在T2DM和慢性肾脏病患者中,索格列净减少CV死亡和HF事件组成的主要终点37%(HR 0.74;95% CI 0.63-0.88;P=0.001)。然而,索格列净与不良预后事件有关,如腹泻、生殖道霉菌感染、容量耗竭和糖尿病酮症酸中毒等。

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盐皮质激素受体拮抗剂

盐皮质激素受体拮抗剂是HFrEF的一线疗法,也可考虑用于HFmrEF。不同于甾体MRA,新的非甾体MRA(如非奈利酮)在组织分布、MR结合、辅助因子募集和下游基因表达方面有其独有特点。在FIGARO-DKD试验中,非奈利酮减少了主要复合终点事件:心血管原因导致的死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中或心衰住院,治疗获益主要由心衰住院发生率降低所驱动。

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可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂(VICTORIA)

在VICTORIA试验的亚组分析中,维利西呱(新型可溶性鸟苷酸环化酶激活剂)没有减少新发心房颤动事件。然而,既往心房颤动病史并不影响维利西呱对主要复合终点(CV死亡或首次HF住院的时间)或其组成部分的有益影响,且在整个肾功能范围内的获益是一致的。

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心肌肌球蛋白激活剂

GALACTIC-HF试验的亚组分析发现,随着射血分数的下降,心衰住院和心血管死亡的主要终点降低更多,最低四分位数组(EF≤22%)下降17%,最高四分位数组(EF≥33%)没有益处。射血分数较低(EF≤22%)的患者使用心肌肌球蛋白激活剂,心衰住院和心血管死亡获益更大。

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羧基麦芽糖铁